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时间的准确记录在病案中的重要性

作     者:黄黎丹 黄黎丹

作者机构:江西省上高县人民医院病案室336000 

出 版 物:《中国实用医药》 (China Practical Medical)

年 卷 期:2008年第3卷第30期

页      面:30-30

学科分类:1010[医学-医学技术类] 1011[医学-护理学类] 1004[医学-公共卫生预防医学类] 

主  题:入院时间 护理记录单 医嘱执行单 住院 医院就诊 医护人员 抢救时间 口头医嘱 患者 护士 医生 处理 

摘      要:在来医院就诊的患者中,有病情危重,又未办理住院手续的患者,这时医护人员要给予及时的抢救和处理,然后补办住院手续。护士应该如实地办理好的入院时间、抢救时间、医生的口头医嘱补开时间,护士的执行时间都应准确地记录在护理记录单中以及医嘱执行单中,时间应该准确到分钟。因本院2007年曾经有1例新生儿由妇产科转到儿科,当时未及时办理住院手续,医务人员进行了及时的抢救,但护士只记录了办理入院手续的时间,而当时的抢救时间记录不准确,这例新生儿因抢救无效死亡。患者家属要求打官司,告医院抢救不及时,在法庭上,患者家属说到从妇产科到儿科1个多小时为何不及时抢救,在病历中未及时准确记录抢救时间及用药的具体时间,医院因此败诉。所以,护士一定要在抢救患者过程中记录好医生的口头医嘱,要用一张临时的执行单作好记录,及时记录抢救设备的应用时间,抢救药品的执行时间,等医生补开医嘱时护士把临时执行单上的医嘱执行时间转抄到医嘱单上,一定要谁执行谁签名,时间要精确到分钟,只有这样认真、准确的记录好时间,才有利于保护医护人员。时间的准确记录在病案中的重要性@黄黎丹!336000$江西省上高县人民医院病案室

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